CLOPIDOGREL (ISCOVER, PLAVIX) BEI AKUTEM INFARKT? | ||||
Clopidogrel (ISCOVER, PLAVIX) senkt beim akuten Koronarsyndrom die Rate vaskulärer Komplikationen (a-t 2001; 32: 91-2). Ein Nutzen bei ST-Hebungsinfarkten (STEMI) ist dagegen nicht belegt. Da Azetylsalizylsäure
(ASS; ASPIRIN u.a.) zusammen mit Fibrinolytika die Mortalität beim STEMI additiv senkt, erscheint eine Intensivierung der Thrombozyten-
Aggregationshemmung auch beim STEMI theoretisch sinnvoll. Unter Glykoprotein IIb/IIIa-Blockern zusammen mit Fibrinolytika und ASS treten bei akutem Infarkt
allerdings vermehrt Blutungen auf, ohne dass die Mortalität weiter abnimmt (a-t 2001; 32: 68 und 73).1,2
Die Patienten sind im Mittel 57 Jahre alt, 80% sind Männer, 50% Raucher und 16% Diabetiker. Bei 43% ist ein Hypertonus bekannt, bei 33% eine Hyperlipidämie und bei 9% ein früherer Infarkt. 99,7% der Patienten werden gemäß Protokoll fibrinolytisch behandelt (31% Streptokinase [STREPTASE], 69% Fibrin-spezifische Mittel wie Alteplase [ACTILYSE]), 80% erhalten begleitend Heparin (fraktioniert und/oder unfraktioniert). Eine Angiografie wird bei 94% wie geplant und im Mittel nach 3,5 Tagen durchgeführt, bei 57% mit anschließender Angioplastie. Unter Clopidogrel erleiden 15% ein Ereignis des primären Endpunkts gegenüber 21,7% unter Plazebo (Odds Ratio [OR] 0,64; 95% Konfidenzintervall
[CI] 0,53-0,76). Von den Einzelkomponenten des primären Endpunktes ist nur die Rate der angiografisch gesicherten Infarktgefäßverschlüsse
signifikant geringer (11,7% vs. 18,4%, OR 0,59; 95% CI 0,48-0,72). Sie stellt jedoch einen Surrogatparameter dar. Die Mortalität ist unter Clopidogrel numerisch
höher (2,6% vs. 2,2%), die Reinfarktrate geringer als unter Plazebo (2,5% vs. 3,6%).
Methodisch ist vor allem zu bemängeln, dass beim primären Endpunkt ein Surrogatparameter mit klinisch relevanten Endpunkten kombiniert wird. Die klinisch relevanten Komponenten des primären Endpunktes werden im Gegensatz zum Surrogatparameter nicht beeinflusst. Auch die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse nach 30 Tagen erscheint aus methodischen Gründen nicht ausreichend belegt. Ein Nutzen von Clopidogrel beim STEMI bleibt derzeit unbewiesen. |
| (R = randomisierte Studie)
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R | 1 | TOPOL, E.J. et al.: Lancet 2001; 357: 1905-14 |
R | 2 | ASSENT-3-Investigators: Lancet 2001; 358: 605-13 |
R | 3 | SABATINE, M.S. et al.: N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1179-89 |
4 | LANGE, R.A., HILLIS, L.D.: N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1248-50 | |
R | 5 | STEINHUBL, S.R. et al.: JAMA 2002; 288: 2411-20 |
6 | LANGE, R.A., HILLIS, L.D.: N. Engl. J. Med. 2004; 350: 277-80 | |
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