COPD: KORTIKOID UND LANG WIRKSAMES BETAMIMETIKUM ALS FIXKOMBINATION? |
Nach den GOLD*-Empfehlungen1 sollen inhalative Kortikoide bei mäßiggradiger oder schwerer chronisch obstruktiver
Lungenerkrankung (COPD) erwogen werden, wenn ein oder zwei Bronchodilatatoren nicht ausreichen, ein Versuch über sechs bis zwölf Wochen die
Lungenfunktion nachweislich verbessert und/oder häufige Exazerbationen Antibiotika und orale Steroide erfordern. Erreicht wird eine Besserung der
Symptomatik. Ob das Fortschreiten der COPD verzögert wird, ist unbekannt, die optimale Therapiedauer offen. Als Bronchodilatatoren werden je nach Situation
und individuellem Ansprechen kurz oder lang wirksame Betamimetika, Anticholinergika und Theophyllin (SOLOSIN u.a.) genannt. Mit Budesonid/Formoterol
(SYMBICORT) ist seit Februar die erste Fixkombination aus Steroid und lang wirksamem Betamimetikum für die COPD zugelassen, die Zulassung von
Fluticason/Salmeterol (ATMADISC, VIANI) wird in den nächsten Monaten folgen. Zwei von den Herstellern gesponserte Studien bilden die
Grundlage für diese Entscheidung. In einer vierarmigen Studie wird Budesonid/Formoterol (2 x tgl. 160/4,5 µg) bei 812 Patienten mit seit Jahren bestehender mäßiger oder
schwerer COPD und häufigen Exazerbationen zwölf Monate lang mit Budesonid (PULMICORT u.a.; 2 x tgl. 200 µg) oder Formoterol (FORADIL, OXIS; 2 x
tgl. 4,5 µg) allein und mit Plazebo verglichen.2 Vormedikationen mit systemischen Kortikoiden und Antibiotika müssen vier Wochen, inhalative
Kortikoide (25%) zwei Wochen, alle Bronchodilatatoren (17% bis 69%) 6 bis 48 Stunden vor Beginn abgesetzt werden. Während der Studie sind zur COPD-
Therapie neben der Prüfmedikation nur kurz wirksame Betamimetika erlaubt. 34% der Patienten brechen die Studie vorzeitig ab, vorwiegend wegen
Verschlechterung. Primärer Endpunkt ist die Häufigkeit schwerer Exazerbationen (Bedarf an oralen Kortikoiden und/oder Antibiotika und/oder
Klinikeinweisung). Budesonid/Formoterol mindert die Rate mit 1,42/Patient/Jahr signifikant gegenüber Plazebo (1,87; p = 0,035) und Formoterol (1,84; p =
0,043), nicht aber gegenüber Budesonid (1,59). Wie die Prüfhypothese lautet und ob eine Korrektur für multiples Testen erfolgt ist, wird nicht
angegeben. Die behauptete Auswertung nach "Intention-to-treat" ist nicht überprüfbar, ebenso wenig die Gewährleistung einer verblindeten
Zuteilung und Behandlung. Bei einigen Parametern zum exspiratorischen Flow schneidet die Kombination besser ab als die Einzelkomponenten und diese wiederum
besser als Plazebo. Wegen unzulänglicher Methodik und des praxisfernen Konzeptes kann die Studie den Nutzen der Fixkombination unseres Erachtens nicht
belegen. Vor dem Hintergrund etablierter Therapieempfehlungen bei COPD bestehen außerdem Zweifel an ihrer ethischen Vertretbarkeit. In beiden Studien werden hoch selektierte Patienten untersucht und vor Beginn medikamentöse Behandlungen ganz oder teilweise beendet.
Therapieerfolge nach Verschlechterung einer Erkrankung infolge Entzug wirksamer Behandlungen sind jedoch als Wirksamkeitsbeleg nicht zu
akzeptieren.4 Klinische Vergleiche mit Anticholinergika und Theophyllin liegen nicht vor. Der Gebrauch von Kortikoid/Betamimetikum-Fixkombinationen
würde individuelle Therapien mit den Einzelsubstanzen blockieren, die vor allem für inhalative Kortikoide wegen ihrer unklaren Risiko/Nutzen-Bewertung
bei COPD dringend notwendig sind. |
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